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平?jīng)雒滥甏蠼】刁w格檢查表
第 號 |
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姓 名 |
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性 別 |
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年 齡 |
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婚 否 |
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籍 貫 |
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現(xiàn) 住 所 |
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職 業(yè) |
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工作單位 |
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一般情況及既往史 |
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眼科 |
視 力 |
左 |
色 盲 |
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沙 眼 |
左 |
矯 正 |
左 |
醫(yī)生簽字 |
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五官 |
聽 力 |
左 |
耳 |
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鼻 |
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咽 喉 |
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醫(yī)生簽字 |
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口腔 |
口 吃 |
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唇 |
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齲 齒 |
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齒脫落 |
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醫(yī)生簽字 |
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外 科 |
身 高 |
公分 |
體重 公斤 |
胸圍 |
公分 |
醫(yī)生簽字 |
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頸 部 |
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胸 廓 |
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腹 部 |
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皮 膚 |
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淋 巴 |
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四 肢 |
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脊 柱 |
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缺 陷 |
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泌尿生殖器 |
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其 他 |
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內(nèi) 科 |
血 壓 |
mmHg |
脈 搏 |
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醫(yī)生簽字 |
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心 臟 |
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肺 |
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肝 |
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膽 |
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脾 |
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腎 |
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神經(jīng)及精 神 |
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其 他 |
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心 電 圖 |
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醫(yī)生簽字 |
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肝 功 |
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醫(yī)生簽字 |
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X線檢查 |
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醫(yī)生簽字 |
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結(jié) |
（蓋章） |
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